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Avant de débuter votre prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA), gardez à l’esprit qu’il n’existe pas de parcours type. Inutile de comparer votre projet grossesse avec celui d’un autre couple. Votre parcours PMA sera personnalisé en fonction de votre propre histoire : vos antécédents médicaux et familiaux, vos caractéristiques cliniques, votre âge…
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’infertilité se traduit chez un couple par « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Il s’avère donc nécessaire de consulter un gynécologue au-delà de ce délai. Lorsque la femme a plus de 35 ans, il est recommandé que cette consultation ait lieu dans un délai de six mois d’essais infructueux.
Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation. Au cours de celle-ci, le gynécologue réalise un entretien avec le couple concernant le désir d’enfant. Parmi les thèmes abordés, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront notamment discutés. Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique auquel sont ajoutés des examens complémentaires chez la femme comme chez l’homme. Ceux-ci ont pour but de mettre en évidence une potentielle infertilité masculine ou féminine.
Les tests de fertilité réalisés chez la femme
Bilan hormonal
Cet examen sanguin a pour but d’analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme : des anomalies de la sécrétion hormonale pouvant altérer la fonction de reproduction féminine. Plus précisément, la FSH, la LH, l’AMH, le 17β-estradiol et la progestérone sont dosées.
Echographie pelvienne
Elle permet d’évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation. L’épaisseur de l’endomètre est également mesurée.
Hystérosalpingographie
Il s’agit d’un examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste. Cet examen permet de détecter diverses pathologies utérines pouvant être responsables d’une infertilité (fibromes, endométriose, polypes, blocage des trompes…).
Les tests de fertilité réalisés chez l’homme
Spermogramme
Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine. Cet examen vise à étudier la composition et l’aspect du sperme (volume éjaculé, pH, viscosité de l’éjaculat, nombre, mobilité, morphologie et viabilité des spermatozoïdes).
Spermocytogramme
Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes. Il permet notamment de détecter les anomalies morphologiques des spermatozoïdes (anomalies de la tête, de la pièce intermédiaire et du flagelle).
Spermoculture
Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine. En cas de spermoculture positive, un traitement antibiotique sera prescrit.
Cette consultation chez le gynécologue a lieu alors que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients : les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas cependant, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors du test de fertilité. On parle alors d’infertilité idiopathique.
A ce stade, l’infertilité est diagnostiquée et les causes sont connues. Vous serez donc dirigés vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA). L’ensemble des techniques et protocoles utilisés vous seront alors présentés, ainsi que les taux de réussite.
Cette réunion a lieu en l’absence des patients. Elle réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Au cours de celle-ci, les cliniciens décident quelle technique sera la plus adaptée lors de la prise en charge en procréation médicalement assistée du couple.
Cette décision se base sur les résultats du test de fertilité (bilan hormonal, hystérosalpingographie, échographie, analyses du sperme) et sur vos caractéristiques patients (antécédents familiaux, âge, pathologies diagnostiquées).
Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi. Les patients pourront également consentir à la congélation des potentiels embryons (ce consentement n’est pas obligatoire, le couple peut refuser la congélation).
Dans certains centres, il est possible que cette réunion soit suivie d’un entretien au cours duquel l’équipe médicale vous présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé au cours de votre parcours d’infertilité. C’est également l’occasion de poser toutes les questions et d’aborder les thèmes qui vous préoccupent.
Votre dossier est créé : vous pouvez commencer un parcours PMA !
Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif de cette consultation est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. En effet, chaque protocole de PMA repose sur une phase de stimulation ovarienne au cours de laquelle la patiente s’auto-administre un traitement hormonal (sous forme de médicaments et d’injections).
Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! Veillez à comprendre chacune des consignes et à faire part de vos hésitations, vos questions et vos doutes à votre gynécologue au cours de cette consultation.
La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. C’est ce qu’on appelle le monitorage des ovaires.
Le monitorage des ovaires au cours de la stimulation ovarienne :
Echographie
L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Le déclenchement de l’ovulation sera planifié lorsque plusieurs follicules auront atteint une taille de 17 à 18 millimètres.
Dosages hormonaux
Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. La progestérone permet d’identifier si la transformation des follicules en corps jaune a débuté.
En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue. Les doses des injections peuvent donc changer fréquemment : il est primordial que vous restiez à disposition de l’équipe médicale pour prendre connaissance des résultats du monitorage et de la poursuite du traitement.
Wistim vous propose un accompagnement quotidien lors de la phase de stimulation ovarienne et permet de diminuer le risque d’erreur de traitement !
Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Le déclenchement de l’ovulation consiste en une injection d’une gonadotrophine (β-hCG recombinante ou analogue du GnRH) qui reproduit artificiellement le pic de LH ovulatoire.
Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement. Si vous n’avez pas respecté l’heure exacte pour votre injection, veillez à prévenir votre gynécologue.
En France, l’insémination intra-utérine est le traitement de première intention. Il s’agit donc de la technique la plus utilisée en procréation médicalement assistée (PMA), avec 43% des tentatives en 2017. Cette insémination artificielle consiste à placer directement les spermatozoïdes dans l’utérus de la patiente, afin de maximiser les chances de fécondation.
La stimulation ovarienne
Dans le cadre d’un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. Le traitement hormonal induit la maturation de trois follicules ovariens, maximum.
Le déclenchement de l’ovulation
L’insémination intra-utérine (IIU) a pour but de faciliter la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde. Le déclenchement de l’ovulation permet la maturation de l’ovocyte et sa libération par l’ovaire dans les trompes de Fallope (où aura lieu la fécondation).
94% des inséminations artificielles IIU sont réalisées avec le sperme du conjoint et 6% avec celui d’un donneur!
La préparation des spermatozoïdes
Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle. Celle-ci nécessite un minimum d’un million de spermatozoïdes.
L’insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Elle sera également prescrite aux couples présentant une infertilité idiopathique et dans les cas d’insuffisance ovarienne, d’endométriose légère ou d’anomalie du col de l’utérus.
Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes). Le recours au don de sperme pourra également être envisagé lorsque le conjoint présente un risque élevé de transmettre une maladie génétique à sa descendance.
L’insémination
Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le cathéter permet de déposer les spermatozoïdes dans la cavité utérine.
Technique la plus utilisée en France, l’insémination intra-utérine est pourtant loin d’être la plus efficace ! Seuls 5 868 bébés sont nés suite aux 49 367 inséminations artificielles réalisées en 2017. Ce type de procréation médicalement assistée présente donc un taux de réussite avoisinant les 12%. Il est important de signaler que les inséminations artificielles réalisées avec un sperme de donneur (homme qui ne présente pas d’anomalies spermatiques) offrent un taux de naissance de 21%.
Suite à plusieurs échecs de protocoles d’insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro. Contrairement à l’insémination intra-utérine, la rencontre aura ici lieu en dehors du corps de la femme. Il est possible que la FIV soit proposée en première intention lorsque le bilan d’infertilité de la femme ou de l’homme le recommande : par exemple, en cas de nombreuses anomalies spermatiques (en termes de quantité, de mobilité, de viabilité et de morphologie des spermatozoïdes) ou une anomalie des trompes.
En cas d’infertilité masculine très sévère, le protocole FIV-ICSI est privilégié !
La stimulation ovarienne
La réussite d’un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l’efficacité de la stimulation ovarienne. Ici, l’objectif est de stimuler au maximum les ovaires afin que ceux-ci produisent le plus grand nombre d’ovocytes possible.
Le déclenchement de l’ovulation
Dans le cadre d’une FIV ou d’une FIV-ICSI, l’ovulation n’est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes. En effet, seuls les ovocytes matures pourront être fécondés par un spermatozoïde.
Lors d’un protocole FIV ou FIV-ICSI, les ovocytes ne sont pas libérés dans les trompes de Fallope, ils sont récupérés lors de la ponction afin d’être fécondés en laboratoire !
La ponction des ovocytes
Elle a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baigne les ovocytes est prélevé par une sonde. Le comptage des ovocytes aura lieu au microscope.
Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Il faudra attendre l’analyse au laboratoire pour que vous puissiez prendre connaissance du nombre exact d’ovocytes recueillis. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l’échographie. Le nombre moyen d’ovocytes par ponction est de 10.
La préparation des spermatozoïdes
Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes sont sélectionnés pour la fécondation in vitro
La fécondation
C’est le seul point qui diffère entre la FIV et la FIV-ICSI. Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée. Lors d’une FIV ICSI, un seul spermatozoïde est injecté directement dans l’ovocyte afin de maximiser les chances de fécondation.
Le développement embryonnaire
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie. L’embryon qui possède le meilleur potentiel d’implantation est sélectionné pour le transfert.
Le transfert embryonnaire
Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique: le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le cathéter permet de déposer les embryons dans la cavité utérine.
Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés. La décision sera prise par le gynécologue en accord avec les patients.
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance ! Ces deux protocoles permettent également d’avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d’ovocyte en cas d’une infertilité sévère de l’un des deux partenaires. Les taux de succès sont alors relativement équivalents (18% en cas de don d’ovocytes et 21% pour le don de spermatozoïdes).
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n’est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d’implantation. L’un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d’embryon frais. Les embryons non-transférés pourront quant à eux être congelés en vue d’un futur transfert (en cas de nouvelle tentative après un échec ou après une première grossesse) : on parle de transfert d’embryon congelé.
La congélation des embryons surnuméraires
Les embryons à haut potentiel d’implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l’azote liquide (-196°C). Des agents cryoprotecteurs permettent de protéger l’embryon de la formation de cristaux de glace qui pourraient être délétères pour sa survie.
La loi de bioéthique fixe à 5 ans maximum la conservation des embryons congelés !
La décongélation des embryons
Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l’eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope. Il est ainsi vérifié que les embryons sont vivants et ont supporté le processus de congélation-décongélation.
Le transfert d’embryons congelés est un protocole moins lourd qu’un nouveau transfert d’embryons frais. En effet, le TEC permet d’éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente. Ce transfert peut avoir lieu sur un cycle naturel ou sur un cycle artificiel.
Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. L’objectif est de réaliser le transfert d’embryon congelé au cours de la fenêtre d’implantation, lorsque l'endomètre atteint une épaisseur optimale pour la future implantation de l’embryon..
Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d’œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l’épaisseur de l’endomètre. Un double traitement (œstrogènes + progestérone) débute alors, jusqu’au transfert de l’embryon congelé.
Le transfert embryonnaire
Le transfert d’embryon congelé a lieu au centre de PMA. Il se déroule de la même manière qu’un transfert d’embryon frais. Il a donc lieu en position gynécologique à l’aide d’un cathéter souple permettant de déposer les embryons dans la cavité utérine.
Que ce soit un transfert d’embryon frais ou un transfert d’embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Au moment de l’implantation, l’embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d’un millimètre. Les secousses n’ont donc aucun impact sur lui. Vous pouvez travailler, voyager, conduire, faire du sport, en attendant la suite du parcours qui s’annonce beaucoup plus calme d’un point de vue médical…
Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre. En effet, l’implantation de l’embryon dépend en grande partie de la capacité de l’endomètre à supporter une grossesse.
Après avoir subit la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l’insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d’embryon congelé, il est possible que vous vous sentiez seule au cours du post-traitement. En effet, vous n’aurez que très peu de contact avec l’équipe médicale. N’hésitez pas à rester active et à vous vider la tête pendant cette période !
WiStim, spécialiste de la fertilité et du suivi PMA vous accompagne au quotidien au cours du post-traitement, de la même manière que lors de la stimulation ovarienne. Suivez facilement votre traitement sur l’application PMA Wistim.
Si l’implantation d’un blastocyste a eu lieu dans l’endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta : un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones. Parmi ces hormones, la ß-hCG est synthétisée en quantité croissante après l’implantation embryonnaire.
Prise de sang
En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Afin d’éviter les faux-négatifs, il est conseillé d’attendre 14 jours après l’insémination artificielle ou le transfert d’embryon congelé et de reproduire le test quelques jours plus tard.
Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Une évolution rapide du taux de ß-hCG est le signe que les premiers stades de la grossesse se déroulent normalement !
Echographie
Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines. Cette échographie doit avoir lieu entre la onzième et la treizième semaine d’aménorrhée.
Félicitations, vous êtes enceinte ! Votre grossesse sera alors suivie de manière similaire à une grossesse spontanée. Gardez en tête que les fausses-couches sont fréquentes au cours du premier trimestre : 15 à 20% des grossesses seraient concernées. Cependant, à ce stade, une grossesse issue d’un parcours PMA présente les mêmes chances d’atteindre son terme qu’une grossesse naturelle.
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l’équipe médicale. La décision vous sera alors proposée (changement de technique, recours au don) : un nouveau consentement devra être signé avant de débuter tout nouveau protocole de procréation médicalement assistée.
